OFICINA: GESTÃO DA CLÍNICA E REGULAÇÃO EM REDES DE ATENÇÃO - DIA 22/10/11

CONGRESSO PAULISTA DE SAÚDE PÚBLICA – APSP


OFICINA: GESTÃO DA CLÍNICA E REGULAÇÃO EM REDES DE ATENÇÃO - DIA 22/10/11


Coordenadora:
MARÍLIA CRISTINA PRADO LOUVISON

Expositores:
SILVIO FERNANDES
LAURA MACRUZ
MARIA LUIZA JAEGER

Relatoras:
Elaine Maria Giannotti –
Daniele M. Guerra –

Participantes:
Denise Lopes Pacheco Ranes
Sonia Aparecida Pereira de Jesus
Sirlei Bernarde O. dos Santos
Francisco Torres Troccoli –
Antonio R. Stivalli
Vanderlei Soares Moya
Aparecida Ivone Fonseca
Silvia de Souza Martins
Sayuri Tanaka Maeda
Patricia H. Maeda
Aline Barreto de Almeida
Carmem Luiza M. Guisard
Ana Lucia Pereira
Tania Gomes Monteiro
Jorge Harada
Isabel Fuentes
Ana Lucia Consoni
Paula Carnevali Viana
Fernanda Miguel de Assis
Maria José Martins de Souza –

A fragmentação dos serviços de saúde é uma questão central a ser enfrentada na construção
dos sistemas de saúde. Para o enfrentamento desta questão agendas de projetos de integração estão
presentes há muito tempo. No início do século XX, o Relatório Dawson já propunha integração dos
serviços e se tornou um marco na história da organização do sistema de saúde da Inglaterra que
influenciou vários sistemas europeus. No entanto, os sistemas da América Latina ainda são caracterizados
pela segmentação e fragmentação de serviços. No Brasil, a busca pela melhoria do acesso e qualificação do
cuidado sempre esteve presente nas discussões da reforma sanitária. Iniciativas como as Ações Integradas
de Saúde - AIS e a criação do Sistema unificado e Descentralizado de Saúde – SUDS caminharam neste
Com a criação do SUS a partir da constituição brasileira em 1988 fica formalizado um sistema
descentralizado, de acesso universal, regido pelos princípios da integralidade, equidade e controle social. O
SUS buscou reduzir a segmentação com descentralização para integrar serviços. As NOBs que se seguiram
e a NOAS/01 foram tentativas de divisão de responsabilidades entre os entes federados para dar
respostas á necessidade de melhoria do acesso para população à saúde de qualidade. O Pacto pela Saúde
aprofunda as discussões sobre a regionalização nesta mesma perspectiva. No entanto as dificuldades de
construir agenda de integração são evidentes. Com o desenvolvimento do capitalismo há um aumento da
interdependência entre setores bem como sua autonomia. A articulação se dá a partir de diretrizes em
comum e de interesse de todos. Para a construção de Redes de atenção são necessários alguns
pressupostos como definição e apreensão do espaço territorial, articulação com a população, articulação
centralidade na atenção logísticos ,governança, escala , definição de escopo, dentre outros.
intervenções na produção do cuidado para consolidação da gestão do SUS fez surgir a necessidade de
assistencial e administrativa. A produção do cuidado é estruturante para

consolidação do SUS. Compreender as características e o cotidiano do trabalho em saúde torna-se uma
preocupação. O SUS universal, integral e equânime depende da aproximação com o cotidiano do trabalho
Esta questão sempre teve dificuldade de entrar na agenda do SUS e somente na década de 1990
que começam estas reflexões e surgem tecnologias para gestão da clínica. A radicalização pela democracia
é uma agenda que gera conflitos e não é bem aceita por todos os gestores do SUS. A produção do cuidado tem que considerar usuários mais ativos na produção do sistema. E não somente os usuários da sociedade organizada presente nos Conselhos de Saúde, mas todos os usuários do sistema. As necessidades do usuário devem ser organizadora do desenho da rede. Há necessidade de ordenar processos. O trabalho em saúde produz encontros entre trabalhadores, entre trabalhadores e usuários e entre trabalhadores e gestores, ao vivo e cheio de imprevistos, daí a dificuldade do enfrentamento desta questão.
A Gestão da clínica passa pela discussão de qualidade na saúde: não causar danos, usar as
melhores evidências, não ter super nem subutilização dos serviços, centrar na necessidade do usuário. É
necessário haver interlocução entre as agendas do cuidado e da gestão. A responsabilidade pelo cuidado
não é exclusiva dos profissionais de saúde. Há um nível de intervenção na autonomia profissional que é

importante mas há uma parte desta autonomia que é indispensável – singularidade do encontro – que
implica em decisões que precisam ser tomadas no momento – tecnologias leve-duras.
A formação profissional é fundamental para a qualificação dos serviços prestados, mas não
somente a formação que marca como o profissional atua. Ele é fortemente influenciado por sua história
de vida, cultura, perspectivas, etc e isso se reflete nas práticas profissionais. O componente intersubjetivo
influencia o encontro entre trabalhadores e usuários. Em geral há uma supervalorização da dimensão
biológica. Há um olhar sob o ponto de vista da formalidade, mas existem muitos outros planos, que
precisam ser construídos coletivamente. Espontaneamente só se gera fragmentação e empoderamento de
um profissional sobre o outro.
Os desejos dos usuários e dos profissionais em saúde também foram fabricados. É preciso produzir
espaço de reflexões sobre o cotidiano do trabalho. Todos têm uma opinião sobre o trabalho dos outros
e no processo de pactuação há disputa. Daí a complexidade da gestão e do trabalho em saúde. Redes
pressupõe relação horizontais de cooperação, não pode se dar num sistema hierarquizado. O Trabalho
em rede precisa valer a pena para todas as partes. Tem que haver uma identificação de interesses e
potencialidades. Envolve aproximação dos trabalhadores que precisam se conhecer e estabelecer relações
de confiança. A formação profissional extrapola a universidade e reproduz a sociedade que entende
a saúde como bem de consumo e não como direito social. Isso leva a dificuldades na regulação da
incorporação tecnológica e adoção de atitudes altamente prescritivas. A questão da falta do profissional
médico também se coloca como uma grande dificuldade para organizar o sistema , mas isto também pode
ser considerado como conseqüência da incapacidade do Estado de regular a formação médica de acordo
com as necessidades da sociedade.



Difícil pensar em redes com a multiplicidade de vínculos e modalidades de gestão de serviços.



Nem gestor, nem trabalhador estão discutindo as conseqüências disto. Este contexto fica agravado pela



mudança no perfil demográfico da população que vem aumentado a proporção de idosos, o que leva



a uma necessidade de reformulação do sistema. Como impactar na melhoria do acesso da população



à saúde de qualidade?A desigualdade no acesso não é exclusividade do SUS mas também da saúde



suplementar pois também tem dificuldades de integração no processo de integração assistencial. O desafio



da integração de um sistema passa pelo enfrentamento das principais condições que afetam o sistema



como um todo: financiamento insuficiente, distorção na relação publico – privada que não atende aos



interesses do publico, deficiência na agenda de formação de trabalhadores, insuficiência de serviços e



descontinuidade da gestão pela mudança de gestão.



Nesse sentido, apesar das dificuldades estruturais é preciso e possível avançar em pontos importantes:



Construir governança regional e aprofundar o processo de construção de redes regionais, do ponto



de vista da macropolítica, em particular no Estado de SP, instituindo complexos reguladores em



cogestão regional em todas as redes instituídas junto aos CG-REDES , superando as dificuldades de



integração do atual pacto federativo brasileiro e avançando na elaboração de contratos organizativos



de ação pública (COAPS) previstos no Decreto 7508/2011. A regulação não deve ser um instrumento



burocrático, mas sim, de garantia de direitos e de acesso.



• Construir processos regulatórios da relação público privada efetivos que permitam a lógica



dos interesses públicos sobre o privado, avançando no processo de contratualização do SUS. É



fundamental a maior interface com a Saúde Suplementar na construção das redes e ampliar a



construção de conhecimento do ressarcimento, da avaliação e incorporação de tecnologias em saúde



Construir processos de educação permanente para a construção permanente de redes , regulação e



gestão da clínica. É importante a oferta do Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria



do SUS (CBRCAA) – importante para formação dos trabalhadores para gestão do SUS.



Construir processos regulatórios inseridos no processo de ampliação do acesso e do pacto em defesa



do SUS , voltados a necessidade dos cidadãos, estabelecendo redes para a produção do cuidado com



processos regulatórios de forma participativa que reconhecem o trabalho vivo e tecnologias leves.



A gestão e a regulação compõem a macropolítica que devem ser complementares à micropolítica



composta pela gestão da clínica e do cuidado.



Construir linhas de cuidado nas redes de atenção como oportunidade de recuperar o conceito de



integralidade numa perspectiva interdisciplinar e de articulação e pactuação entre os serviços e os



caminhos de sua utilização, baseados nas melhores práticas disponíveis. Isto implica em inovar nos



modos de operar a gestão. Gestão do cuidado é componente fundamental da gestão em saúde.



Construir ações regulatórias centradas na educação permanente, incorporando estratégias de



matriciamento - mais saberes para construir respostas mais efetivas. É fundamental a articulação e



aproximação entre academia e gestão, voltadas a necessidade do cuidado e dos cidadãos, permitindo



a descentralização do saber, com investimentos em formação profissional e educação permanente. É



necessário ainda regular o trabalho médico e dar respostas à atenção primária em saúde.