A Dimensão Pública da Saúde

Texto de José Carlos Cacau Lopes, sanitarista de São José do Rio Preto, liberado para divulgação. 
Reflete sobre saúde, desigualdades, direitos e controle social. O material foi produzido para subsidiar suas andanças com o controle social e para a campanha da fraternidade de 2012, com o tema Fraternidade e Saúde Pública. Faltam as referências bibliográficas.
Autor: José Carlos Cacau Lopes

“Uma coisa é por idéias arranjadas,

outra é lidar com um país de pessoas, de carne e sangue, de mil-e-tantas misérias...

Tanta gente – dá susto de saber – e nenhum se sossega:

todos nascendo, crescendo, se casando, querendo colocação de emprego,

comida, saúde, riqueza, ser importante, querendo chuva e negócios bons...”

(Guimarães Rosa, Grande Sertão: veredas)

*dedicado ao Nelsão, Gastão, Emerson e à Haydée: meus grandes mestres da saúde pública.

Esse texto tem como objetivo servir de apoio a trabalhos de educação e saúde. Sendo assim, busquei utilizar um linguajar coloquial, evitando termos técnicos em demasia. Essa pretensão não se prende meramente às questões didáticas e pedagógicas, mas ao entendimento de que a Saúde conforma um campo de saberes e de práticas que recorta toda espessura da vida humana, não sendo, portanto, objeto de conhecimento e de intervenção limitado pelos procedimentos técnico-científicos instituídos pelas várias disciplinas e profissões que disputam seus domínios. Parte-se aqui de um viés que busca apreender as diversas práticas de saúde como resultantes das ações de diversos atores sociais em disputa. Ou seja, o campo da Saúde vem se configurando historicamente por intermédio da ação política de múltiplos agentes em busca de fazer valer os seus projetos e interesses.

A história da Saúde Pública no Brasil — de acordo com as anotações do professor Gastão Wagner de Souza Campos — ―é aparentemente paradoxal. Contraditoriamente, sua importância decresce no período em que o país acelera seu ritmo de crescimento industrial‖. Tal fato é capaz de demonstrar que a intervenção governamental, tanto na área da assistência médica individual quanto nas ações direcionadas ao enfretamento dos determinantes coletivos do processo saúde/doença, sempre esteve subordinada ―à dinâmica da acumulação capitalista‖. Por outro lado, o modelo de assistência médica, construído em nosso país no curso da nossa história, não foi competente para solucionar os graves problemas de saúde da população brasileira. Do mesmo modo, o modelo econômico e social aqui implantado não foi capaz de enfrentar a miséria, as desigualdades sociais, a evasão populacional do campo e das regiões mais pobres, a urbanização desordenada e espoliadora, a precarização do trabalho, a degradação do nosso meio ambiente, a violência e tantas outras marcas tatuadas na pele da sociedade brasileira, trazendo para os serviços de saúde inúmeras demandas que deveriam ser acolhidas por outras políticas públicas.


E

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Por sua vez, as políticas de saúde gestadas no país, seguiram uma lógica determinada pelas necessidades da acumulação, do lucro, da concentração de recursos no setor, em detrimento das reais necessidades da população. O distanciamento das universidades e das faculdades que formam profissionais de saúde das realidades do país é apenas uma das marcas que reforçam a irracionalidade do nosso sistema de saúde. Podemos afirmar que o que existe por aqui é uma ―política da doença‖ convivendo com um sistema excludente e ineficaz.

A mudança desse quadro depende, fundamentalmente, do exercício de uma CIDADANIA ATIVA por parte de todos aqueles que consideram a saúde como um bem ligado à vida, como uma questão pública, como algo muito sensível que deva ser partilhado entre todos. O fortalecimento da participação direta da população na definição e execução das políticas públicas, através dos Conselhos de Saúde, é uma das alternativas que devemos buscar, objetivando com isso construir um outro modelo de atenção para o setor que tenha como referência o resgate da pessoa humana e a defesa da vida. É com essa ação Política que esse texto pretende propor diálogos.

I- Algumas reflexões iniciais sobre os significados do termo saúde

Definir o que é saúde é uma coisa muito complicada. Na verdade, podemos dizer que a palavra saúde tem muitos significados. Cada um de nós define a saúde de um jeito. Ou melhor, a valorizamos de maneiras diferentes. Existem muitos ditados presentes no imaginário popular que falam da saúde. Você, com certeza, já ouviu algumas dessas frases: ―A saúde é o que interessa. O resto a gente corre atrás‖; ―A saúde é o maior bem da vida‖; ―Com a saúde não se brinca‖, ―Melhor prevenir do que remediar‖, e por aí vai... Quando queremos expressar algo de bom para alguém, desejamos: Saúde!

Se formos procurar no dicionário Houaiss o significado do termo saúde, vamos encontrar as seguintes acepções:

 substantivo feminino

1 estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para a forma particular de vida (raça, gênero, espécie) e para a fase particular de seu ciclo vital

Ex.: o check-up comprovou que tem s. perfeita

2 estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar

Ex.: apesar da idade, apresenta ótima s.

3 (sXIII)

brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém

4 (sXIV)

força física; robustez, vigor, energia

Ex.: trabalho pesado requer muita s.

3

5 Rubrica: entomologia. Regionalismo: Portugal.

m.q. esperança ('designação comum')

 interjeição

6 voto que se faz a alguém que espirra

7 Regionalismo: Portugal.

deseja-se ao se despedir e tb. diz-se para demonstrar a alguém que está na hora de ele ir-se.

Se pararmos para pensar no que está escrito nos dois primeiros conceitos, vamos perceber logo de cara a confusão que o termo saúde causa. Vejamos:

No item 1 a saúde é definida como um ―ESTADO DE EQUILÍBRIO, entre o organismo e seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos LIMITES NORMAIS para a forma particular de vida (raça, gênero, espécie) e para a fase particular de seu ciclo vital‖. Olhando assim à primeira vista, parece ―bonito‖ e ―certo‖ o conceito. Pela maneira meio rebuscada de dizer, podemos até pensar que foi um médico, ou um cientista que escreveu. Às vezes, somos levados a acreditar que aquilo que o médico diz e a ciência afirma é sempre verdadeiro. Será? Como dizia José Antônio da Silva, pessoa do povo e pintor primitivista da minha terra: ―A ciência é infalível, mas às vezes falha‖. Devemos desconfiar um pouco quando os cientistas, através dos meios de comunicação, tentam nos impor suas ―verdades‖. Ainda mais quando estão em jogo muitos interesses de lucro e de dinheiro. Só para ficar num exemplo, no caso do setor saúde, a indústria farmacêutica movimenta muitos bilhões de dólares, por isso ela tem interesse em divulgar ―remédios milagrosos‖, que curam desde caspa até câncer. Nós, brasileiros, somos os oitavos consumidores de medicamentos do mundo.

Voltando ao dicionário do Houaiss e ao primeiro conceito de saúde vemos que ele fala em ―manter o organismo dentro dos LIMITES NORMAIS‖. Aparentemente nada de mais. Todo dia a gente repete a palavra NORMAL e acha isto normal. ―Como você está? Normal. Eu sou um cara normal‖. Mas o que é ser normal?

O que é normal para mim é normal para o outro? O que é normal para um japonês é normal também para um negro africano? O que era normal para uma pessoa que vivia na idade média continua sendo normal para um indivíduo do século XXI? O que é normal para uma criança é normal para um adulto? Uma pessoa com alguma deficiência física não é normal? Uma pessoa que assumiu uma orientação sexual diferente da nossa não é normal? Quem define o que é normal? Que coisa complicada essa!

Caetano Veloso, em sua música Vaca Profana, canta: ―De perto ninguém é normal‖. O que você pensa disso? Só para citar um exemplo, existe uma substância chamada BENZENO, que é um subproduto do petróleo e que entra na fabricação de tintas, colas de sapateiro, solventes e outros produtos, que causa câncer no sangue, alucinações (existem pessoas que cheiram cola de sapateiro

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para ―dar um barato‖ e não sabem que estão respirando benzeno que causa câncer), e que em muitos países ricos é proibido. No entanto, aqui, no Brasil, é permitido seu uso nas indústrias desde que respeitados os LIMITES NORMAIS. Por que isso? Será que o trabalhador brasileiro é mais forte e mais resistente?

Existe outra substância química, o amianto, que é usada na fabricação de telhas de fibrocimento, caixas d‘água etc., e que é altamente cancerígena (câncer de pulmão, entre outros). Este produto é proibido na maioria dos países do mundo. Aqui, é permitido seu uso. Milhares de trabalhadores respiram o pó do amianto dentro dos ―limites normais‖ e adquirem câncer. Normal, dirão os donos das indústrias. Dá para definir o que é normal?

Não estou querendo complicar ainda mais a sua cabeça. É claro que têm coisas que passam dos limites. Na vida e na saúde, se a gente fugir muito às regras e às normas da natureza, corremos o risco de nos dar mal. Uma pessoa que têm diabetes e deixa subir muito o nível de açúcar no sangue, para além da conta, pode ter complicações sérias (cegueira, perder os rins, ter que amputar uma perna). Ou seja, na vida e na saúde, as coisas têm um limite. Alguns são rígidos e não podem ser ultrapassados e outros são mais flexíveis. Se eu saio de carro a 160 quilômetros por hora pelas ruas da cidade e pelas estradas da vida, com certeza dá para antever o que poderá acontecer comigo e com as pessoas que cruzarem meu caminho. Podemos dizer que é um sinal de sanidade quem reconhece seus limites, suas deficiências, as contingências que a vida traz e aprende a conviver bem com isso. O que devemos questionar é que, muitas vezes, em nome da palavra saúde, querem nos enquadrar em normas, regras e LIMITES DE NORMALIDADE com o único objetivo de ―fazer nossa cabeça‖ e estabelecer um padrão de consumo.

Quantas crianças comem bem e crescem sadias, mas são levadas ao pediatra porque os pais e avós gostariam que comessem mais? A quantas crianças irrequietas a professora sugere uma consulta com psicólogo e neurologista? Quantas vezes os pais pedem ao médico ‗um calmante‘ para seu filho, que mal suporta o confinamento do pequeno apartamento onde mora? Quantas crianças são entulhadas de vitaminas, xaropes de cálcio, recorrendo ao médico, ao farmacêutico ou à automedicação — mesmo sendo bem nutridas, bem desenvolvidas e espertas? Por qual motivo os pais querem dar aos filhos aquele ‗mais‘ do que necessitam? São os modelos consumistas propostos pela propaganda que, muitas vezes, fazem a gente perder o bom senso, a prudência, a certa medida.

Hoje em dia, o padrão de ―corpo sadio‖ é o ―corpo sarado‖, ―bombado‖, musculoso, moldado pelas academias. Para isso, não basta se exercitar: tem que tomar anabolizantes. Para os padrões de hoje, não basta amar alguém, ser afetuoso, carinhoso, fazer sexo de acordo com a vontade de cada um: tem que estar siliconado e esteticamente adequado aos padrões de beleza da moda. Não quero deixar de reconhecer que algumas medidas estéticas, cirúrgicas, produtos de

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beleza etc., quando utilizados adequadamente, podem ajudar na auto-estima, trazer felicidade. Mas isso não tem nada a ver com os exageros que andam por aí.

Esta discussão do que é NORMAL rende conversa para mais de metro, não é? Embora seja muito difícil chegar a uma conclusão do que seja normal, têm um monte de coisas que não dá para aceitar, como nesses poemas de Manoel Bandeira:

O bicho

Vi ontem um bicho

Na imundice de um pátio

Catando comida entre os detritos.

Quando achava alguma coisa,

Não examinava nem cheirava:

Engolia com voracidade.

O bicho não era um cão,

Não era um gato, Não era um rato.

O bicho, meu Deus, era um homem.

Pneumotórax

Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.

A vida inteira que podia ter sido e que não foi.

Tosse, tosse, tosse.

Mandou chamar o médico:

- Diga trinta e três.

- Trinta e três... trinta e três... trinta e três...

- Respire.

- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo

e o pulmão direito infiltrado.

- Então, doutor, não é possível tentar um pneumotórax?

- Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.

Poema tirado de uma notícia de jornal

João Gostoso era carregador de feira-livre e morava

no morro da Babilônia num barracão

sem número

Uma noite ele chegou no bar Vinte de Novembro

Bebeu

Cantou

Dançou

Depois se atirou na lagoa Rodrigo de Freitas e

morreu afogado.

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Outra coisa discutível no item 1 do conceito dicionário de saúde é o exemplo dado: ―o check-up comprovou que tem saúde perfeita‖. Essa é outra afirmação que nem sempre é verdadeira. Exames, check-up nem sempre diagnosticam tudo. Muita coisa pode passar desapercebida e outras, mesmo dando positivas, não significam nada. Essa é uma verdade que a medicina atrelada com a indústria de equipamentos médicos tenta nos impor. Cada vez mais os médicos conversam menos com quem os procura, não dão atenção, não colocam nem a mão e já vão pedindo exame. E o pior, é que as próprias pessoas acham que se o médico não pedir exame e não receitar remédio ele não é um bom médico. Quem lucra com isso (e muito dinheiro!) são os fabricantes e os donos dos equipamentos. Nem sempre check-up normal é sinônimo de boa saúde. Conheço gente que saiu de um exame de coração, tudo normal e, logo em seguida, morreu de infarto. Não há nada que substitua a conversa do médico e um bom exame físico.

É importante lembrar que tem uma série de exames preventivos que é muito importante ser feito. Só para citar alguns exemplos: Teste de HIV (para detectar o vírus da AIDS), testes para identificar o vírus da Hepatite, testes para identificar doenças sexualmente transmissíveis, exames de pré-natal (quando se está grávida), preventivos de câncer de mama, de colo do útero (papanicolau) e, nos homens, o exame de próstata. Devemos medir a pressão com certa frequência. Enfim, não devemos esperar – como o personagem do poema Pneumotórax – as coisas acontecerem para, só então, procurar cuidados. A prevenção é sempre o melhor caminho quando se trata de garantir nossa saúde. Lembre-se: ―É melhor prevenir do que remediar‖. Mas sem exageros, paranóias e preocupações excessivas.

Vamos agora refletir um pouco sobre o ponto 2 do verbete de saúde presente no dicionário do Houaiss. Está lá escrito: ―estado de boa disposição física e psíquica; bem estar‖. Outra palavrinha complicada é esta: BEM ESTAR. Podemos definir o que seja bem estar? O que é bem estar para uma pessoa pode ser mal estar para outra. Tem gente que se sente bem no frio. Tem gente que passa mal em temperaturas baixas, tem crise de asma, alergias. Tem gente que adora o calor. Tem gente que não suporta. Bem estar é outro conceito relativo que depende de cada um. Não dá para tomá-lo como padrão para se definir o que é saúde. A própria Organização Mundial da Saúde caiu nesta besteira quando definiu saúde como: ―Completo bem estar físico, psíquico e social‖. Por que esse conceito é furado?

Em primeiro lugar porque ele é inatingível. Ora, quem de nós está em perfeito e completo estado de bem estar físico, psíquico e social? Será que existe alguém no mundo que encontra-se permanentemente nessa situação? Quem não tem uma contrariedade? Quem não tem uma indisposição? Quem não tem alguma preocupação com a família, com os entes queridos, com as contas a pagar, enfim, com o futuro? Não é por essas coisas que vamos sair por aí taxando as

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pessoas de doentes nem sair procurando médico todo dia, ficar tomando remédios, calmantes, anti-depressivos, essas coisas.

Por outro lado, não é porque ―estou me sentindo bem‖, ―nada me incomoda‖, que necessariamente estou gozando de boa saúde. Tem um montão de doenças que não dá sintoma algum. A maioria dos cânceres não apresenta nenhum sinal no início. Eu posso estar legal e ter uma doença sem saber. Há doenças que se revelam somente em estado avançado, quando não se tem quase nada a fazer. Não estou querendo ―botar minhoca na sua cabeça com isso‖. Somente quero reforçar que buscar conhecer bem o nosso corpo é a melhor opção, se queremos preservar nossa saúde. Não devemos nos prender tantos aos (pre) conceitos.

Toda essa discussão inicial foi para ajudar a pensar sobre O COMO ESTAMOS CUIDANDO DA NOSSA SAÚDE. A saúde, muito mais do que um conceito fixo, único é UM VALOR QUE DAMOS À NOSSA VIDA, À VIDA DOS OUTROS E AO MUNDO NO QUAL VIVEMOS.

II- Do que adoece e morre o povo brasileiro: as desigualdades diante da vida e da morte

Todos nós sabemos que as pessoas têm momentos em que estão doentes e outros que não estão. Existem muitas explicações para este fato. Há quem diga que a doença ocorre porque o nosso corpo é agredido por alguma coisa, uma bactéria, um vírus, um verme, uma substância tóxica etc. Porém, o que interessa é entender porque alguns são agredidos mais que outros.

Se a gente for enumerar as pessoas que ficam doentes e quais as doenças que elas têm, nós podemos identificar várias características nesses acontecimentos que interrompem o jeito da gente levar a vida:

 As doenças são coisas coletivas. Isto é, apesar de serem os indivíduos que ficam doentes, várias pessoas que vivem do mesmo jeito têm doenças parecidas. Por exemplo: uma grande parte de metalúrgicos tem surdez ocupacional por causa do barulho das fábricas; as crianças que moram em lugar com água e esgoto sem tratamento geralmente têm as mesmas verminoses e infecções.

 As doenças são uma forma de se conhecer a vida das pessoas. Ou seja, conforme as enfermidades que as pessoas têm, é possível descobrir partes da vida delas que estão ligadas àquelas doenças. Por exemplo: quando uma criança pega sarampo e fica com problemas pulmonares graves, a gente pensa logo que ela não teve acesso à vacinação e deve ser

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desnutrida. Quando uma trabalhadora tem dores musculares, edemas, formigamento, perda da força nas mãos e nos braços, podemos imaginar que ela desempenhava alguma atividade que exigia esforço repetitivo, fruto de um trabalho monótono e desumano.

 O tipo de doença se relaciona com o tipo de vida. As pessoas têm formas diferentes de doenças conforme o modo de viver. Se a pessoa leva uma vida trabalhando mais com o corpo e outra mais com a cabeça, elas vão ter doenças ligadas ao tipo de trabalho que fazem. Como o tipo de trabalho está ligado ao tipo de vida, a gente tem doenças diferentes conforme o tipo de vida e trabalho.

 Alguns, independentemente de sua condição social, têm mais predisposição para determinadas doenças do que outros. Isto porque, herdamos todo um patrimônio genético de nossos pais e parentes próximos que pode, num certo momento, determinar o aparecimento de certas doenças. A miopia, alguns tipos de cânceres, a anemia falciforme, hemofilia, fenilcetonúria, hipertensão arterial, entre outras, são enfermidades que podem ser transmitidas de pais para filhos.

Sabendo destas relações, é interessante notar que a doença mais do que um problema de pessoas é uma questão ligada ao social (ao coletivo). Portanto, tanto a saúde como a doença não podem ser entendidas e enfrentadas somente com ações que as olham parcialmente, como a medicina faz com frequência quando só receita remédios.

A noção de saúde integra os níveis individual, social, cultural e o meio ambiente. Ela conforma um campo de direitos a ser conquistado, e que encontra-se consubstanciado na Constituição Federal da República (1988). A partir dos novos preceitos constitucionais — conquistados às duras penas por uma multiplicidade de atores sociais —, a saúde passa a ser concebida como uma questão universal de cidadania e como uma obrigação do Estado, devendo ser garantida a todos, de uma forma equânime (justa), por intermédio de políticas públicas abrangentes (econômicas, agrícolas, habitacionais, educacionais, alimentares, urbanas etc.).

A saúde é determinada por um conjunto de fatores agrupáveis em quatro visões ou categorias: biologia humana, ambiente, estilos de vida e serviços de saúde. O componente “biologia humana” envolve a herança genética, o processo de maturidade (envelhecimento) e os assim denominados sistemas internos complexos do nosso organismo. O ambiente é o componente que agrupa os fatores externos ao corpo e que interage com ele dinamicamente. O clima, a qualidade do ar, a água, os aspectos físicos e geográficos dos lugares onde vivemos, a qualidade de vida das cidades onde moramos, os ambientes de trabalho, enfim, quase tudo que nos rodeia no dia a dia fazem parte do meio ambiente. O estilo de vida é conceituado como o conjunto das condições que implicam na decisão ou controle do indivíduo: são os chamados riscos autorizados, ligados às

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atividades de lazer, ao padrão de consumo, aos nossos hábitos e comportamentos, aos nossos valores culturais e às situações ocupacionais (trabalho). E, finalmente, o componente serviços de saúde que, lidando com ações de prevenção, cura e recuperação da saúde, envolve a disponibilidade, qualidade e quantidade de recursos (bens e serviços) destinados aos cuidados com a saúde e que podemos ter acesso ou não, dependendo do como o conjunto da sociedade organiza esses serviços. O acesso aos serviços de saúde tem a ver também com a maneira como a sociedade entende o caráter dessa atividade: UM BEM LIGADO AO DIREITO À VIDA OU UM BEM DE MERCADO QUE DEVE SER COMPRADO. Existem vários países que, em função da história, da organização e da mobilização do seu povo, assumem a saúde como UM DIREITO DE TODO CIDADÃO, enquanto outros (o maior exemplo é o EUA), em virtude de uma lógica liberal e individualista, entregam ao mercado e ao ―bolso‖ de cada indivíduo a responsabilidade de ter ou não ter acesso aos serviços de saúde.

Quando analisamos os motivos das mortes das pessoas no mundo moderno, identificamos que 43% dos óbitos têm como causas os fatores ligados aos hábitos e comportamentos socialmente adquiridos (riscos modificáveis: tabagismo, obesidade, sedentarismo etc.), 27% encontram-se ligados aos fatores internos do nosso organismo (fatores biológicos), 19% às questões ambientais, ficando somente 11% sob a responsabilidade do acesso aos serviços de saúde. É claro que a coisa é um pouco mais complicada e que esses fatores não atuam isoladamente, mas interagem na determinação das doenças e das mortes. Independente disso, esses dados são capazes de revelar que, diante da vida, ter mais ou menos riscos de adoecer e morrer depende das escolhas que fazemos, da nossa condição social (que muitas vezes limitam nossas escolhas), das condições do nosso organismo e da nossa ação política frente ao Estado no sentido de garantir acesso aos bens e serviços que atendam às nossas necessidades de saúde.

Quando olhamos para trás e recordamos as dificuldades pelas quais passaram nossos antepassados no enfrentamento de alguma situação de doença, podemos pensar que são notáveis os êxitos da técno-ciência e da modernidade na preservação e no prolongamento da vida humana. Nos últimos quarenta anos, a esperança de vida após nascer aumentou mais que durante toda a história da humanidade (Banco Mundial). Entre 1950 e 1990, enquanto a população mundial passou de 2,5 bilhões para 5,3 bilhões de pessoas, a esperança de vida pulou de 40 para 63 anos. Atualmente, a esperança de vida dos países ricos chega aos 80-85 anos de idade. No Brasil, a nossa expectativa média de vida é de 72 anos, sendo que a das mulheres é de 75 anos e a dos homens é de 67 anos (oito anos a menos do que a das mulheres — ver gráfico abaixo). Porque será que isso ocorre? Será que as mulheres se cuidam mais? Ou será que os homens morrem mais na juventude em função da violência? Será que são as duas coisas? O que você pensa disto?

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Brasil: 1980, 2000 e 2003 –Tendência de expectativa de vida, segundo sexo.Fonte: Painel de Indicadores do SUS/MS59,765,766,774,467,675,201020304050607080198020002003HomensMulheres

Esse aumento da expectativa de vida da população brasileira, somado à diminuição da mortalidade infantil (embora ainda estejamos bem distantes dos padrões de saúde dos países ricos e mesmo dos vizinhos nossos da América do Sul – nossa mortalidade infantil só é menor do que a da Bolívia e da Guiana – ver gráfico abaixo) e à diminuição das taxas de fecundidade (número médio de filhos por mulheres em idade fértil), faz com que aumente consideravelmente o número de pessoas idosas em nosso país. O desafio é: COMO ACRESCENTAR ANOS DE VIDA COM QUALIDADE DE VIDA PARA TODOS.

Mortalidade infantil: taxas comparadas

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Além de enfrentar as profundas desigualdades sociais que ainda persistem e que determinam grandes diferenças nas possibilidades de viver ou de morrer na infância, na adolescência e na vida adulta (vide mapa da mortalidade infantil no Brasil), o nosso país tem o desafio de garantir, num curto espaço de tempo, vida digna aos idosos que, a cada ano, serão mais numerosos.

Pelo gráfico acima podemos observar que o Coeficiente de Mortalidade Infantil (óbitos de crianças com menos de um ano para cada mil crianças nascidas vivas) é praticamente quatro vezes maior nas regiões norte e nordeste em relação aos estados do sul. É a isso que chamo DESIGUALDADES DIANTE DA VIDA E DA MORTE. Quais as razões dessas desigualdades?

Em contrapartida, podemos observar no gráfico abaixo, que quem chegou aos 60 anos de idade em 2004, tinha expectativa de viver mais 21 anos, ou seja, chegar aos 81. Muito rapidamente a população brasileira viverá a mesma expectativa de vida do Japão, do Canadá e dos países ricos da Europa. A questão que fica é a seguinte: O QUE TEMOS QUE FAZER PARA ENVELHECER COM QUALIDADE DE VIDA? Se não investirmos nas pessoas, na melhoria das cidades e na eliminação das desigualdades sociais teremos um exército de idosos acamados, em asilos, sem poder desfrutar com alegria o entardecer da existência.

A modernidade, certamente, proporcionou incontestáveis avanços quanto à competência tecnológica necessária à busca da saúde, seja no campo propriamente médico (diagnóstico e terapêutico), seja em outros (informação, educação, alimentação etc.). Os avanços no combate às doenças infecciosas, assim como a ampliação do acesso a bens e serviços de proteção social em geral e sanitária em particular, expressam a disponibilização, em larga escala, de tecnologias de alto impacto, como vacinas, métodos anticonceptivos, saneamento, processos educacionais, entre outras.

Mortalidade BrasilMortalidade infantil no BrasilFonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000

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A situação que emerge desses avanços vem configurando uma realidade sanitária nova e muito mais complexa. O prolongamento da vida, com o consequente aumento da idade média da população, traz em si novos problemas sanitários. De um lado, produz de imediato um aumento dos eventos/doenças de natureza crônico-degenerativa (doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, câncer etc.), próprios do processo natural de envelhecimento biológico. De outro, provoca um aumento da exposição aos fatores e situações patogênicas típico das vertiginosas transformações sociais e culturais ocorridas na sociedade humana na modernidade, fortemente marcada pela (oni)presença da técnico-ciência-industrialização e da urbanização. São os agravos de natureza social, como a violência, o uso de drogas e grande parte dos distúrbios mentais, assim como aqueles decorrentes do contato ou consumo de produtos químicos ou físicos próprios dos grandes aglomerados urbano-industriais.

BRASIL: QUADRO DAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS Doença Situação

Esquistossomose

Segundo a OMS é a doença negligenciada que mais mata no mundo. No Brasil ela é endêmica em 18 estados.

Leishmaniose

Ocorrem 30 mil casos novos de formas cutâneas e 3.500 casos novos de formas viscerais.

Doença de Chagas

Chagas agudo:

 100 casos novos ano;

Chagas Crônico:

 5.000 mortes/ano;

 3 milhões de pessoas entre 30 a 70 anos;

 30% evoluirão para cardiopatia grave.

Dengue

 2008: 48,9 mil casos de dengue;

 Crescimento da dengue hemorrágica.

Malária

 A transmissão da malária se concentra na Amazônia Legal (95% dos casos);

 2008: 600 mil casos

 88 mortes.

Tuberculose

 O Brasil concentra 80% dos casos de tuberculose do planeta;

 90 mil casos novos/ano.

Hanseníase

 38 mil casos novos/ano.

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No caso do Brasil, só para citar um exemplo, aproximadamente 65% dos óbitos (2010) foram provocados pelos grandes grupos de doenças cardiovasculares, dos cânceres e das causas externas (todos os tipos de mortes violentas). Esse mesmo grupo de agravos, em 1930, não era responsável por mais do que 16% das mortes. As doenças infecciosas, ao contrário, tiveram sua importância reduzida de 45% para 7% no mesmo período. As doenças mudam com o tempo.

O perfil de doenças e agravos que acometem a população brasileira aponta para um quadro sanitário, no qual, convivem situações típicas do subdesenvolvimento (hamseníse, dengue, tuberculose, malária, febre amarela etc. — ver quadro acima) com patologias ligadas diretamente aos processos de urbanização/industrialização (afecções cardiovasculares, neoplasias, violência, entre outras).

No gráfico abaixo podemos observar que a primeira causa de óbito no Brasil refere-se ao grupo das doenças cerebrovasculares que, frequentemente, tem como doença de base uma hipertensão não-diagnosticada ou não-controlada. A segunda causa de morte é o infarto do miocárdio. As múltiplas formas de agressões são a terceira. A quarta é o diabetes, vindo em seguida as pneumonias. A sexta causa de óbito deve-se aos acidentes de trânsito e a sétima às doenças hipertensivas. A oitava causa de óbitos entre os brasileiros engloba as DPOC‘s (Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas - leia-se: tabagismo). A nona causa é a insuficiência cardíaca e a décima cirrose hepática (leia-se: hepatite e alcoolismo).

As 10 causas líderes de morte.Brasil, 2004.Fonte: Painel de Indicadores do SUS/MS024681012CerebrovascularesIAM e DICAgressõesDiabettes melittusPneumoniasAcidentes de transporteDoenças hipertensivasDPOCICCirrose e EÑIF

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Como podemos notar, mais do que uma fatalidade, as mortes ocorrem entre nós em virtude dos comportamentos sociais, estilos de vida, valores culturais, dos modelos de civilização e de vida que construímos enquanto indivíduos e coletividades.

Ao debruçarmos sobre as mortes violentas (homicídios, suicídios, acidentes de trânsito, enfim, todas as espécies de ―morte matada‖), identificamos que os jovens são as maiores vítimas. Na população em idade escolar, a violência urbana (acidentes de trânsito, homicídios, suicídios, afogamentos e outros tipos de infortúnios) determina direta e indiretamente quase 80% dos óbitos (ver gráfico abaixo).

A morte violenta01020304050607080percentualBrasil, 2003: principais causas de morte na população de 10 a 29 anosDoenças infecciosasCâncerDoenças respiratóriasCausas ExternasCoençascardiovasculares

QUADRO DA VIOLÊNCIA NO BRASIL

VIOLÊNCIAEm 2010, cerca de 48.374 pessoas foram assassinadas no Brasil;132 mortes por dia;Homens são as maiores vítimas: 92%;Risco 12 vezes maior do que as mulheres;A chance de um homem negro morrer por homicídio é de 1,9 vez maior do que no homem branco.

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Desses dados todos podemos concluir que o modelo econômico e social adotado em nosso país durante seu desenvolvimento capitalista é o principal fator a ser transformado, caso desejamos melhorar o nível de vida e de saúde da nossa gente.

Carência e Fartura

O nosso quadro sanitário está também fortemente impactado pelo nosso ―estilo de vida‖ e pelas formas com as quais nos relacionamos com a natureza. As categorias “estilos de vida” e “ambiente” agrupam precisamente aquilo que chamamos efeitos mórbidos da civilização, não mais redutíveis a agentes ou fatores causais, sequer a redes de causalidade claramente delimitadas. Trata-se, antes, de um processo, onde causas e efeitos se confundem e se sintetizam num ―certo modo de andar a vida‖. Alimentação, stress, poluição, esgarçamento social (sociopatias), violência, sedentarismo, apresentam-se como ingredientes indissociáveis dos marcos culturais e sociais onde se inscrevem. Mais do que fatores de risco, trata-se de situações complexas, onde o risco não é mais externo ao indivíduo, mas se inscreve, com ele, num complexo único de múltiplas dimensões — biológica, social e cultural.

Na verdade, o quadro atual das condições de saúde da população exige um modelo explicativo que pense os indivíduos diante da doença e da morte como o que de fato são: sujeitos sociais lidando com os resultados de suas escolhas e de suas intervenções, fruto de sua competência reformadora da vida natural, à qual deverão recorrer para enfrentar os desafios ora postos. Tais desafios não se situam mais somente no enfrentamento dos riscos de adoecer e morrer, mas sim em conviver com o mal-estar e as limitações cotidianas impostas pelos novos agravos. Em outros

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termos, importa cada vez mais não apenas a duração ou quantidade de vida, mas a maneira como ela é vivida, ou seja, sua qualidade. Essas novas exigências de integração conceptual e prática das diversas dimensões do processo de produção e distribuição dos problemas de saúde remetem, necessariamente, à construção de uma nova forma de se abordar e atuar sobre os problemas de saúde que atingem indivíduos e coletividades.

Se partirmos do modelo de saúde como processo vital entendido de forma positiva, seremos obrigados a elaborar novas abordagens do tema, levando em consideração as dimensões do ―cuidar de si‖, do ―cuidar do outro‖ (solidariedade), do ―cuidar do mundo‖ e do ―direito de obter cuidados‖ (dimensão pública da saúde). Trata-se de considerar também, ao lado dos condicionantes individuais, os fatores coletivos que se localizam no campo dos direitos a ser conquistados de uma forma ampla e ativa.

O enfoque pelo qual contemplamos os conteúdos sobre a saúde leva-nos a considerar a necessidade de abordá-los sob uma perspectiva que priorize o conhecimento dos processos físicos, psíquicos e sociais que atuam na sua determinação, para que, assim, possamos capacitar as pessoas para realizarem escolhas e atitudes saudáveis.

III- A saúde e a doença são dimensões da nossa vida

Olhando pelo lado positivo, podemos dizer que a saúde é um processo dinâmico e contraditório, resultante da confluência das políticas econômicas e sociais, das transformações do meio ambiente (incluindo, aqui, o ambiente de trabalho), do desenvolvimento científico e de fatores biológicos ligados aos indivíduos ou coletivos.

Por outro lado, podemos observar também que os mesmos fatores que possibilitam às pessoas sobreviverem (comida, ar, clima, habitação, trabalho, técnica, relações familiares e sociais etc.) podem causar doenças. Ou seja: um mesmo elemento pode ser fonte de saúde e vida e, num outro momento ou circunstância, determinar a doença e a morte. Assim sendo, é muito difícil estabelecermos limites entre o que é saúde e o que é doença. Esta relação é dinâmica. Melhor seria falar de um processo saúde-doença que se desenvolve não somente no interior do organismo, mas entre esse e o ambiente, ambos contingenciados por relações sociais históricas.

O ser vivo não vive entre leis, mas entre seres e acontecimentos que diversificam essas leis. Desse modo, sustentamos que a vida de um ser vivo somente reconhece o que seja saúde e enfermidade no plano da experiência. A experiência vivida é constituída por nossas ações instrumentais e pelo conjunto de conhecimentos práticos/teóricos/científicos que buscam explicar e

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intervir na produção dessa mesma experiência. Podemos inferir dessas afirmações que é a própria vida-vivida que delimita e informa a consciência de cada um de nós sobre o que é saúde e o que é doença.

Giovanni Berlinguer (médico e político italiano) identifica, em relação ao processo saúde-doença, pelo menos quatro dimensões quando se analisa esse tema sob o enfoque do indivíduo que sofre. Uma é o estar doente, isto é, apresentar alterações por causa da doença no corpo e nas suas funções. A outra é o sentir-se doente, isto é, perceber tais modificações do próprio organismo. A terceira é identificar a doença, com base nos conhecimentos adquiridos. A última — parece um paradoxo — é o poder estar doente.

Na primeira dimensão, Berlinguer chama atenção para a questão das desigualdades entre povos, classes, indivíduos. Este fato refere-se à maior ou menor probalidade de adoecer e depois se restabelecer de certos grupos sociais.

Cita como exemplo pesquisa desenvolvida na França (1966-1971), na qual foi observada a taxa de mortalidade na faixa etária de 45 a 54 anos entre trabalhadores não qualificados e dirigentes. Os dados demonstraram que, em diferentes enfermidades, os trabalhadores têm muito mais chance de adoecerem quando comparados à classe dirigente:

 Doenças cardiovasculares – 1,3 vezes mais

 Tumores – 2,3 vezes

 Suicídios – 5,0 vezes

 Acidentes - 4,3 vezes

 Cirrose hepática – 10,9 vezes

 Tuberculose – 9,4 vezes

Em relação à percepção da doença, ocorre uma nítida variação, dependendo da classe, das diferentes culturas, do acesso à informação de cada pessoa. Berlinguer observa que “o sentir-se doente” está ligado, com frequência, à percepção do próprio corpo. Nas pessoas que pertencem às classes populares é constantemente escassa a cultura somática (do grego soma = corpo), enquanto nas classes abastadas ocorre um maior costume de se ouvir os sinais que vêm do próprio corpo. Um dos resultados ―é que a doença acontece frequentemente de improviso nos primeiros, e de forma mais grave, porque não enfrentada a tempo‖. Ao serem indagados sobre quais sintomas necessitam de tratamento médico, indivíduos de diferentes classes sociais responderam da seguinte forma (vide quadro abaixo).

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Sintomas Pobre (%) Classe média (%) Rica (%) Inapetência Dor nas costas Tosse crônica Sangue nas fezes Emagrecimento Fadiga Nódulo no seio 20 19 23 60 21 21 44 50 44 28 89 51 55 71 57 53 27 98 80 77 94

Em relação à identificação da doença, esse fato remete não só ao nível de informação dado pelo acesso à educação — que é altamente diferenciada nas classes altas quando comparada à qualidade do ensino das classes menos abastadas — mas ao acesso desigual das diferentes classes sociais aos serviços de saúde de diagnóstico e tratamento.

O ―poder estar doente”, por sua vez, encontra-se ligado às discriminações sociais, ao tipo de doença, assim como, às questões relativas ao mercado de trabalho. Berliguer se utiliza de um trecho do diálogo do filósofo grego Platão, intitulado República, onde Sócrates fala com seu amigo Glauco, para demonstrar que desde o século V-IV a.C. já existiam maneiras diversas de se abordar a doença em função das diferentes classes sociais. Diz Sócrates:

―Nos Estados regidos por boas leis todos têm uma atribuição bem determinada e devem necessariamente segui-la, e não podem conceder-se o luxo de ficar doente e de tratar-se por toda a vida; e é uma coisa que nós, é estranho, observamos nos artesãos, mas não nas pessoas ricas.

— O que você quer dizer? (Glauco pergunta)

Sócrates responde: ―quando um lenhador pretende que o médico o trate enérgica e rapidamente, lhe dê um emético para vomitar o seu mal, um purgante para liberar-se, um cautério ou uma faca, estes são os medicamentos perfeitos. Mas se o médico lhe prescreve um longo tratamento com um regime ou lhe é colocada na cabeça um touca de lã para que se mantenha quente, ele responde imediatamente que não tem tempo para ficar doente, que não pode viver pensando na sua doença e negligenciando o trabalho /.../‖.

Em trechos que recolhi conversando com operários metalúrgicos pude notar o que significa para a classe trabalhadora o ―ficar doente‖.

— Boa tarde! Tô conversano com o médico do Sindicato. É com grande prazer. Porque eu trabaiei na Varga. Eu vim do estado do Paraná. Eu entrei lá em oitenta e trabaiei... Daí passô seis meis, eles mandaro embora. Aí trabaiei mais... Trabaiei na Construtora Sequência mais nove mês de carpintero. Daí acabô serviço e fui trabaiá na JHS, no restaurante da União. Aí a Firma entrô em concorrência... Eu fui na Varga de novo, já em oitenta e dois, e fiz otra ficha de

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novo... Eles achô conveniente me pegá de novo. Entrei de operador um; de um passei pra dois; de dois passei pra três e fui levano a vida, assim, nas pressa. Sempre ensinano alguém que chegava..., algum companhero. Aí passei alguma dificurdade... Porque o serviço meio pesado, mas já tava... é!... bem acostumado já; com um poco de queimadura é..., um poco de cansaço... Mas fui levano assim mesmo... Aí fui levano, fui levano... Aí passô um ano, passô dois, passô três, quatro, e fui até os nove ano. Mas sempre um gerente muito péssimo — só queria pra ele. E só queria que a gente fizesse o serviço violento. Violento! Nas carrera. E produção boa e aumento nada. Então chegô um tempo de eu até pedi aumento — porque eu tava como operador três e eles me pagano como operador dois. Aí, acho de tanto eles achá que tava ruim, eles passaro a pagá como operador três. Aí, eu fui levano, assim, até o dia que eles tava de acordo... Às veiz, a gente fazia uma festa..., já estragava. Às veiz, eles já pisava no pé da gente... É! Muito bem... Então, em oitenta e oito, teve um grande disfastamento ni mim... Com problema de família — a família. Eu num sei o que conteceu que, já logo em oitenta e oito, machuquei já um dedo, que já quase cortei fora. Depois bati num cano, que precisô fazê uma operação urgente, que começô a esquentá muito o braço. Precisô o dotor me operá do braço. Me fez operação e caí no INPS. E com isso eu venho assim... Num podia i nas pressa mais, porque o braço sentia muito cansaço. E eles achô de acordo que acho que num dava. Eu tinha que i pra todo lugar da borracha. Mas eles acharo de que num tava bão meu serviço. Me mandaro embora. Eu num sei o que tá aconteceno... Se eles acharo que meu serviço num ia mais... Num sei se tava dano produção ou se tava dano prijuízo pra eles... Eles me mandaro embora em cinco de julho de noventa e um. Então eu tô... Num sei que eu vô fazê agora... Se a gente vai achá otro serviço de acordo..., se vai passá assim mesmo...

Para aqueles cuja vida se resume em trabalhar, trabalhar, trabalhar..., a doença, muitas vezes, significa desemprego. Representa o fim da possibilidade de continuar ―levando a vida nas pressa‖.

Vejamos este outro trecho:

— Meu pai aposentou por invalidez porque ele teve problema de pressão. Porque a comida que a empresa oferecia, a Usiminas, apesar de ser uma empresa de grande porte, é uma comida incoerente para algumas pessoas. Ele achava o grande nível de salitre que era colocado na comida pra se conservar esta comida, ele achava, que prejudicava muito ele. E começou a dar problema de pressão alta. Ele chegou até a apresentar desmaio na empresa. Eu sou o filho mais novo. A gente plantava principalmente para o sustento, né. A gente plantava milho, arroz, feijão para o nosso sustento, né. Para que o salário do meu pai, que era um salário, como todos nós sabemos, o salário do INPS é um salário mísero. É um salário incoerente para uma pessoa sobreviver. Nós éramos uma família não tão numerosa mas... Nós éramos em cinco filhos e mais minha mãe. Já dava sete pessoas dentro de casa. E o salário do meu pai não tinha condições.

No depoimento desse outro operário podemos notar que o pai, trabalhador aposentado por invalidez, deixa marcado no seu imaginário todo constrangimento causado pela situação de dependência. Ficar encostado pela Previdência — ―cair no INPS‖ — rompe com a ―ideologia do

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provedor‖ e determina, na maioria das vezes, uma deterioração das condições de reprodução do operariado.

Estar doente pode causar outros constrangimentos:

— Foi minha primeira experiência de ficar internado. Fiquei internado pelo INPS. Eu tinha vinte e dois anos. Pra mim foi uma coisa difícil. Porque um dos maiores medos que eu tinha era o de sentar numa mesa de cirurgia. É! Em mil novecentos e oitenta e três, quando teve um grande avanço do Projeto Rondon, foi algum dentista lá em Minas Gerais e eu tinha, como tenho até hoje, voltou novamente, um problema de gengiva, né. Um problema dela. Parece que um dente é maior do que o outro e começou a pressionar a gengiva e dá uma infecção muito grande e a gengiva começa a crescer. E esta época eu..., veio..., que deve ser um estagiário, naquela época. E eles falaram que eu deveria passar por uma cirurgia naquela gengiva. E eu senti a maior pena de sentar numa cadeira e ele me cortar, né, e costurar novamente. Mas eu passei... Sentei naquela cadeira, passei pela cirurgia. Mas eu ficava pensando como seria uma cirurgia de hérnia. E eu fiquei com uma grande ansiedade, porque eu precisava do trabalho, precisava entrar numa empresa. E para mim foi normal. Foi uma coisa de muita expectativa, né. Uma coisa muito difícil de passar por uma cirurgia.

Ficar enfermo, de cama, quando se precisa trabalhar, é um transtorno. Causa sofrimento psíquico. Uma grande parcela do operariado vivencia essa circunstância como vergonhosa. Ela é confundida muitas vezes com a preguiça, a mandriice — ―vontade de encostar o corpo‖. A ética burguesa, que difunde as virtudes do trabalho e do ―não ócio‖ (negócio), espreita a moral da classe trabalhadora que, ao seu modo, tenta manter-se à distância de tudo que possa lembrar a condição de estar enfermo.

O “direito de ficar doente” (não é um paradoxo), como podemos ver, varia, também, de acordo com a classe social e com as circunstâncias em que cada pessoa encontra-se inserida. Às vezes, a doença é negada até o limite. O conflito entre as exigências de tratamento e a necessidade de ser forte, de continuar no emprego, amiúde, faz com que o indivíduo negue a própria realidade. No mundo das relações de e no trabalho adoecer pode ter muitos significados: ―Vou sobrecarregar os companheiros da seção‖; ―Os vizinhos vão achar que eu sou preguiçoso‖; ―O médico da empresa vai dizer que o quê eu sinto é coisa de mulher‖; ―Vai sujar minha carteira‖...

De tudo que dizemos até agora podemos concluir que a saúde e a doença são valores, são significados dos momentos orgânicos (sentidos na espessura do próprio corpo) instituídos em meio às relações sociais em cada momento histórico.

Cada um significa saúde e doença em função de suas experiências concretas. Em sondagem realizada com trabalhadores metalúrgicos identificamos algumas respostas sobre o conceito saúde e doença:

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REPRESENTAÇÕES

Nº de respostas

Bem estar físico e mental

20

Organismo funcionando bem

15

Disposição para o trabalho

08

Bem com a vida

07

Disposição

05

Força física

04

Equilíbrio / harmonia

04

Saúde é tudo, é vida

04

Alegria

03

Viver bem com os outros

02

Trabalhar, divertir, ter coragem

02

Vida digna

02

Normal

02

Higiene

02

Ter assistência médica

02

Condição social

01

Boa qualidade de vida

01

O que significa SAÚDE para você?

Algumas frases ditas pelos trabalhadores:

“Saúde é ter alegria de viver, trabalhar, adivirtir, ter coragem, exercer as atividades do dia-a-dia”.

“Saúde é: a uma vida digna.

Doença é: desemprego, miséria, má distribuição de renda, a falta de política social.”

“Saúde: é o resultado de uma sociedade bem amparada pelos governantes onde é respeitado o direito do ser humano, pessoas bem alimentadas, sociedade comprometida de não poluir o meio ambiente, ambiente de trabalho despoluído. Doença: falta de emprego, poluição do meio ambiente, o ar que respiramos, falta de moradia, falta de saneamento básico, sendo mais claro é o nosso Brasil, hoje”.

“A explicação de ter níveis de saúde diferenciado, leva-se ao fato das condições e a qualidade de vida que cada um vive, uns podem ter acesso nos meios de saúde, outros não, também deve-se levar em consideração as gerações anteriores que pode influir muito”.

“Modo de viver, alimentos diferenciados que ingerem e posição física”

São muitas as relações estabelecidas no interior dessas frases. O que salta aos olhos são as várias conexões que as pessoas fazem entre o processo saúde-doença e suas condições concretas de vida. Isso revela que, mesmo para o senso comum, o conceito de saúde e de doença não pode ficar restrito apenas aos aspectos biológicos (médicos) e individuais.

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Começa-se por constatar que, na prática social, o conceito de saúde — ou de seu oposto complementar (a doença) — varia no espaço e no tempo. Cada cultura e cada época têm critérios próprios para distinguir o normal do patológico. Ou seja: a forma como as pessoas interpretam o que seja saúde e doença, como também, os meios que são utilizados para intervir nas enfermidades muda com o transcorrer da história e tem tudo a ver com jeito de cada sociedade pensar e organizar a vida coletiva.

IV- O Direito de ser cuidado: A Política de Saúde no Brasil

Se o termo SAÚDE pode causar muita confusão, a confusão aumenta ainda mais quando grudamos nesse verbete a palavra POLÍTICA. Portanto, a primeira necessidade que se impõe é a de qualificar esse termo. Para isso, destaco pelo menos dois significados: 1) uma atitude específica de certo agente (governo) e 2) uma ação coletiva visando a algo. Nos textos de autores especializados, ora a Política aparece como uma estrutura, um aparelho, uma profissão, ora como uma ação. É nessa última perspectiva que vou me ancorar para tratar o tema: ―A Política é uma ação coletiva referida aos governos e é, ao mesmo tempo, uma atividade de governo‖. Portanto, ela se refere a uma relação específica entre o Estado e a Sociedade Civil.

A Política é a ação que inaugura e se institui por meio de um espaço público. Estamos partindo de uma concepção de que o Estado não é a entidade única a serviço dos interesses de um único sujeito. O Estado repercute as demandas e contradições dos diversos atores sociais e políticos que têm capacidade de articular e reivindicar seus interesses. Esse olhar em relação ao Estado nos remete ao caráter conflituoso e contraditório do processamento das políticas públicas. O entendimento do Estado enquanto ―Arena‖, não apaga o fato de que o desenvolvimento das políticas sociais não pode ser explicado somente a partir das necessidades, interesses e exigências da sociedade, mas, sim, que esse processo de transformação das demandas em políticas é sempre mediado pelas estruturas internas da organização do sistema político e de poder.

Tais considerações nos colocam duas perspectivas para abordagem do nosso tema. A primeira nos leva a pensar sobre o que singulariza a constituição do Estado brasileiro e suas relações com a sociedade civil. A segunda nos remete às particularidades do campo da saúde enquanto prática social e política mediada por múltiplas dimensões técnicas.

Em relação à primeira perspectiva, gostaria de afirmar que a história da constituição política do Estado brasileiro é caracterizada pela quase ausência de uma esfera pública. Ou, para ser menos enfático: por essas bandas o espaço público é restrito. Ou ainda: as fronteiras entre o público e o privado são imprecisas, os signos entre uma e outra são invertidos. Privatiza-se o público e, ao

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mesmo tempo, se publiciza o privado. A nossa pouca tradição democrática nos distância de uma verdadeira res-pública. No dizer do sociólogo Otávio Ianni, ―a história da construção do povo no Brasil ao invés de ser uma constituição de uma coletividade de cidadãos, o que se tem é um processo autoritário de constituição de uma coletividade cujas reivindicações tendem a ser administradas e não reconhecidas como direitos‖.

O desencantamento da Política e de tudo aquilo que se refere a essa atividade é consequência do fato de que, em nosso país, seus sentidos foram esvaziados dentro de duas representações dominantes: 1) atividade de especialistas (os profissionais da política) e 2) conduta duvidosa, corrupta. São essas premissas que dão sustentação ao imaginário social, às suas representações e ao senso comum de que o espaço público é a arena do espetáculo, lugar ocupado não por cidadãos portadores de isonomia (igualdade perante a lei) e isegoria (direito de expor e discutir em público aquilo que é comum a todos), mas por expectadores, torcedores passivos das pendengas entre os donos do poder (ver as músicas: Rei do Gado, O mineiro e o Italiano, Saudosa Maloca, Abrigo aos Vagabundos e Despejo na Favela).

Rei do Gado Tião Carreiro e Pardinho Num bar de Ribeirão Preto Eu vi com meus olhos esta passagem Quando champanha corria a rodo, No alto meio da grã-finage Nisto chegou um peão Trazendo na testa o pó da viagem Pro garçom ele pediu uma pinga, Que era pra rebater a friage. Levantou um almofadinha e falou pro dono "Eu tenho má fé Quando um caboclo que não se enxerga, Num lugar deste vem pôr os pés. Senhor que é o proprietário Deve barrar a entrada de qualquer. Principalmente, nesta ocasião, Que está presente o rei do café. Foi uma sarva de parmas Gritaram viva pro fazendeiro Quem tem milhões de pés de cafés Por este rico chão brasileiro? Sua safra é uma potência Em nosso mercado e no estrangeiro Portanto vejam que este ambiente Não é pra qualquer tipo rampeiro. Com um modo bem cortês Responde o peão pra rapaziada Essa riqueza não me assusta, Topo em aposta qualquer parada Cada pé desse café Eu amarro um boi da minha invernada E pra encerrar o assunto eu garanto Que ainda me sobra uma boiada. Foi um silêncio profundo, O peão deixou o povo mais pasmado Pagando a pinga com mil cruzeiro, Disse ao garçom pra guardar o trocado Quem quiser meu endereço Que não se faça de arrogado É só chegar lá em Andradina, E perguntar pelo rei do gado.

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O Mineiro e o Italiano Tião Carreiro e Pardinho O mineiro e o italiano viviam as barras Dos tribunais em uma demanda de terra Que não deixava os dois em paz Só de pensar na derrota o pobre caboclo Não dormia mais O italiano roncava nem que eu gaste alguns capitais Quero ver esse mineiro voltar de a pé pra Minas Gerais. Voltar de a pé pro mineiro seria feio pros seus parentes Apelou para o advogado fale pro juiz pra ter dó da gente Diga que nós somos pobres que meus filhinhos vivem doentes Um palmo de terra a mais para o italiano é indiferente Se o juiz me ajudar a ganhar lhe dou uma leitoa de presente. Retrucou o advogado o senhor não sabe o que esta falando Não caia nessa besteira se não nos vamos entrar pro cano Esse juiz é uma fera, caboclo serio e de tutano Paulista da velha guarda família de 400 anos Mandar leitoa para ele é dar a vitória pro italiano. Porem chegou o grande dia que o tribunal deu o veredicto Mineiro ganhou a demanda, o advogado achou esquisito Mineiro disse ao doutor eu fiz conforme lhe havia dito Respondeu o advogado que o juiz vendeu e eu não acredito Jogo meu diploma fora se nesse angu não tiver mosquito. De fato, falou o mineiro, nem mesmo eu to acreditando Ver meus filhinhos de a pé meu coração vivia sangrando Peguei uma leitoa gorda foi Deus do céu que me deu esse plano Numa cidade vizinha para o juiz eu fui despachando Só não mandei no meu nome Mandei no nome do italiano.

Saudosa Maloca Adoniran Barbosa Si o senhor não "tá" lembrado Dá licença de "contá" Que aqui onde agora está Esse "edifício arto" Era uma casa véia Um palacete assombradado Foi aqui seu moço Que eu, Mato Grosso e o Joca Construímo nossa maloca Mais, um dia Nóis nem pode se alembrá Veio os homi c'as ferramentas O dono mandô derrubá Peguemo todas nossas coisas E fumos pro meio da rua Apreciá a demolição Que tristeza que nóis sentia Cada táuba que caía Duia no coração Mato Grosso quis gritá Mas em cima eu falei: Os homis tá cá razão Nós arranja outro lugar Só se conformemo quando o Joca falou: "Deus dá o frio conforme o cobertor" E hoje nóis pega a páia nas grama do jardim E prá esquecê nóis cantemos assim: Saudosa maloca, maloca querida, Dim dim donde nóis passemos os dias feliz de nossas vidas Saudosa maloca,maloca querida, Dim dim donde nóis passemo os dias feliz de nossas vidas.

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Abrigo de Vagabundos Adoniran Barbosa Eu arranjei o meu dinheiro Trabalhando o ano inteiro Numa cerâmica Fabricando potes e lá no alto da Moóca Eu comprei um lindo lote dez de frente e dez de fundos Construí minha maloca Me disseram que sem planta Não se pode construir Mas quem trabalha tudo pode conseguir João Saracura que é fiscal da Prefeitura Foi um grande amigo, arranjou tudo pra mim Por onde andará Joca e Matogrosso Aqueles dois amigos Que não quis me acompanhar Andarão jogados na avenida São João Ou vendo o sol quadrado na detenção Minha maloca, a mais linda que eu já vi Hoje está legalizada ninguém pode demolir Minha maloca a mais linda deste mundo Ofereço aos vagabundos Que não têm onde dormir

Despejo na Favela Adoniran Barbosa Quando o oficial de justiça chegou Lá na favela E contra seu desejo entregou pra seu Narciso um aviso pra uma ordem de despejo Assinada seu doutor, assim dizia a petição dentro de dez dias quero a favela vazia e os barracos todos no chão É uma ordem superior, Ôôôôôôôô Ô meu senhor, é uma ordem superior (2x) Não tem nada não seu doutor, não tem nada não Amanhã mesmo vou deixar meu barracão Não tem nada não seu doutor vou sair daqui pra não ouvir o ronco do trator Pra mim não tem problema em qualquer canto me arrumo de qualquer jeito me ajeito Depois o que eu tenho é tão pouco minha mudança é tão pequena que cabe no bolso de trás Mas essa gente ai hein!!! como é que faz???? (2x)

Tião Carreiro & Pardinho (ilustres representantes da nossa cultura caipira-rural) e Adoniran Barbosa (expoente da nossa cultura caipira-urbana), cada um à sua moda, retratam com gabarito e poesia a relação entre o indivíduo (não-cidadão) e o espaço (poder) público. Na moda de viola ―O Rei do Gado‖ quem tem voz são ―Eles‖, os donos do dinheiro (o rei do café e o rei do gado). Na pendenga instalada entre os dois pólos do poder econômico do Brasil agrário o povo-platéia torce ora pra um ora pra outro. O público é sinônimo de expectador que aplaude ou vaia. Assim se resume a sua participação de torcida-expectante. Na segunda moda — ―O Mineiro e o Italiano‖ — o caipira astuto, já calejado pelos tantos embates da vida, aprendeu que a única forma de fazer valer seus direitos ante ao poderoso fazendeiro estrangeiro é através da astúcia, de uma manobra de viés (―mandei a leitoa em nome do italiano‖). Para as camadas populares, acessar o poder público e obter vitórias nos litígios, só de forma enviesada. Nos serviços públicos de saúde isso ocorre,

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muitas vezes, através das relações vicinais com um conhecido que ali trabalha. Ou, então, quando se trata de pressionar para se conseguir o que se precisa, muitos se utilizam das famosas frases:

— ―Você sabe de quem sou amigo!?‖.

— ―Você sabe com quem você tá falando!?‖.

Os sambas urbanos de Adoniran revelam outras facetas dos significados do que é ―Público‖ e de quem são os ―Espaços Públicos‖ no Brasil: ―O dono mandô derrubá. Peguemo todas nossas coisas (quase nada) e fumos pro meio da rua apreciá a demolição. Que tristeza...‖ (Saudosa Maloca); ―Assinada seu doutor, assim dizia a petição: dentro de dez dias quero a favela vazia e os barracos todos no chão. É uma ordem superior, ôôôôôôôô. Ô meu senhor, é uma ordem superior!‖ (Despejo na Favela). A impessoalidade e a frieza prevalecem nessas relações. Para se conseguir alguma coisa no espaço público, só mesmo ―dando jeitinho‖, pois a maioria do povo não é portadora de direitos nessas repartições kafkianas, é um não-cidadão, um zé-ninguém. Na música ―Abrigo de Vagabundo‖ foi um fiscal da prefeitura que deu um jeito (o samba não insinua nenhuma necessidade de pagar propina – quem sabe?): ―João Saracura, que é fiscal da Prefeitura, foi um grande amigo, arranjou tudo pra mim‖. Nesse caso, não importam as artimanhas utilizadas para se conseguir alguma coisa na esfera pública. É tão difícil, os obstáculos são tantos que, quando se alcança, é de se emocionar: ―Minha maloca a mais linda deste mundo ofereço aos vagabundos que não têm onde dormir‖ (Abrigo de Vagabundo).

A ação política na modernidade se esvaziou. Política virou sinônimo de administração, onde o que importa é a ordem econômica, justamente aquela que institui os afazeres de vida privada (oikia = casa). O restabelecimento da ação política depende, fundamentalmente, da instauração de uma esfera pública onde o sensível (aquilo que é comum) possa ser partilhado. A própria definição daquilo que deva ser comum (público) pelos sujeitos livres dos seus afazeres cotidianos é o cerne de toda ação política. Para que isso ocorra, é necessário que os indivíduos escapem dos seus lugares pré-fixados (lugares exclusivamente de trabalho, de labor) pelos outros (aqueles que detêm o poder de determinar os lugares e o uso do tempo de cada um na sociedade), irrompendo, assim, em um outro espaço (público), cujo devir será daqueles que não têm parte em nenhuma parte. O espaço público é o lugar onde os sem-partes tomam parte a partir do momento em que auto-determinam os seus tempos e os seus lugares no mundo.

A filósofa Hannah Arendt define o espaço público como o lugar da permanência, daquilo que preexiste à nossa chegada e sobrevive à nossa breve existência. É o lugar da Vida Activa, da liberdade. Já, o espaço privado é o espaço da privação, onde o ―ser é destituído de coisas essenciais à vida verdadeira humana: ser privado da realidade que advém do fato de ser visto e ouvido por outros, privado da possibilidade de realizar algo mais permanente do que a própria vida‖. Estar

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isolado é estar privado da capacidade de agir. O que resta, muitas vezes, nessa situação é a ação violenta, desesperada, descabida. Nesse sentido, colocar a saúde na agenda da Partilha do Sensível (aquilo que é comum, que é de todos indistintamente, que é público) implica em restaurar, ou até mesmo inaugurar uma verdadeira esfera pública (res-pública) em nosso país. É justamente desse jeito que a Política constrói sua morada entre os homens. Sem a Política, o que nos resta é a barbárie.

Quanto à segunda perspectiva que anima essas colocações, parto da afirmação de que a saúde e tudo o que constitui o seu campo sempre foi um fenômeno político. O historiador das ciências Michel Foucault vai dizer que ―a medicina (instituição que ordena as práticas de saúde) tem como base uma dada tecnologia do social‖. ―A medicina é uma prática social que somente em um dos seus aspectos é individualista e valoriza as relações médico-doente‖. Por ela investir sobre um corpo, ela é uma realidade bio-política. Simplificando o pensamento muito complexo de Foucault podemos afirmar que a medicina, para além de sua função de curar e de cuidar, exerce um papel disciplinador e de normatização das relações entre as pessoas e o Estado (vide a questão da loucura e da instauração dos manicômios por intermédio da psiquiatria).

Nos países capitalistas, o acúmulo de capital é a categoria mais geral para explicar os processos sociais. No caso da saúde, a acumulação de capital tem como pré-requisito a reprodução da população e, de forma mais específica, a reprodução da força de trabalho.

No Brasil, vários estudos que analisam a atuação da chamada Saúde Pública demonstram que suas práticas se voltaram, prioritariamente, para a proteção das classes capitalistas através da disponibilização de trabalhadores hígidos e politicamente conformados. O professor Emerson Merhy, em seus dois livros — ―O Capitalismo e a Saúde Pública‖ e ―A Saúde Pública como Política‖—, toma as práticas de saúde como um conjunto de ações sociais que visam à produção e à reprodução das relações de exploração econômica de classe e de dominação político-ideológica particular do capital sobre o trabalho.

Gastão Wagner de Souza Campos, no posfácio do livro ―Capitalismo e Saúde Pública‖, intitulado ―Subordinação da Saúde Pública à Dinâmica da Acumulação Capitalista: ou, Breve Histórico do Ocaso da Saúde Pública‖, conclui que ―o ocaso‖ da Saúde Pública obedece a uma dinâmica de dupla determinação. De um lado o controle social sobre a força de trabalho e sobre as populações marginalizadas do mercado formal, progressivamente, deixou de ser realizado principalmente via as ações coletivas características do modelo sanitário (anterior á década de 1930) — que visava à criação de condições mais favoráveis à expansão do modelo agroexportador —, passando tal papel a ser desempenhado pela assistência médica individual (Predominantemente, no pós-1930). É justamente aqui que se localiza a segunda determinação. Além da função de controle

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social, a assistência médica individual passou também a fazer parte do processo de reprodução e manutenção da força de trabalho, conservando-a dentro de certos padrões de higidez historicamente necessários ao regular funcionamento da produção. Nesse aspecto o autor localiza que a história da Saúde Pública é, aparentemente, paradoxal. Contraditoriamente, sua importância decresce no período em que o país acelera seu ritmo de crescimento industrial.

Ao contrário de alguns autores, que lêem nesse fato uma determinação econômica (escassez de recursos), Gastão Wagner afirma que houve aí um verdadeiro interdito à Saúde Pública. Mais do que a ampliação do seu objetivo de intervenção, passou a interessar a imposição de limites à sua prática. Assim, a Saúde Pública viu-se obrigada a renunciar às suas pretensões de regular o ambiente urbano segundo os preceitos da sustentabilidade ambiental. A ocupação do espaço urbano passou a obedecer mais à lógica da especulação imobiliária, da invasão desordenada de imensos contingentes migratórios, inviabilizando a preservação de adequadas condições sanitárias nos espaços urbanos. Mais do que uma impossibilidade financeira — constata esse autor —, há um interdito político que inviabiliza o surgimento de uma ação pública capaz de regular a poluição do ar, do solo, da água e a saúde dos trabalhadores. Uma tendência dominante do processo de desenvolvimento capitalista brasileiro foi a de manter a Saúde Pública afastada das relações capital/trabalho, doença/meio ambiente, saúde/organização social.

De tudo que falamos sobre Saúde, Política e Política de Saúde podemos apreender que tanto os níveis de saúde das pessoas quanto as formas de se acessar os serviços assistenciais de prevenção, de cuidado, de cura e de reabilitação são determinados politicamente.

Para simplificar, os países do mundo podem ser divididos em dois grandes grupos se compararmos seus sistemas de saúde (é claro que, na realidade, a coisa é muito mais complicada, e que existem uma grande variedade de sistemas de saúde espalhados pelo nosso planeta): 1) Países em que os serviços de saúde fazem parte de uma agenda de proteção social. Ou seja, a saúde é tratada como um direito de cidadania, garantido pelo Estado através de orçamentos públicos (Canadá, França, Inglaterra, Cuba, entre outros) e 2) Países nos quais os serviços de saúde são considerados como bens de mercado e que, portanto, devem ser adquiridos por cada indivíduo ou família particularmente através de empresas de seguro ou por intermédio de pagamento direto de médicos, clínicas, hospitais etc. É o poder aquisitivo de cada comprador individual ou coletivo que irá determinar, nesse caso, o maior ou menor acesso. Quem não tem poder de compra, quando consegue atendimento, é na base da ―mendicância‖ ou da ―filantropia‖ (EUA).

O Brasil, para variar, foge dessa regra. Podemos dizer que em nosso país subsistem três sistemas de saúde: 1) O Sistema Único de Saúde (SUS) que cobre 72% da população brasileira; 2) O Sistema de Saúde Supletiva (convênios médicos, seguradoras de saúde, medicina de grupo,

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planos empresa, cooperativas etc.) que abarca 28% da população; e temos ainda uma terceira forma de se acessar serviços de saúde que é via desembolso direto ao médico, dentista e outros profissionais que proporcionam o atendimento. Essas diferentes maneiras de se buscar atendimento à saúde não são estanques, mas se misturam. Tem gente que só tem o SUS e que, para algumas necessidades, em função da dificuldade de acesso, da demora do atendimento, faz o que pode e o que não pode para pagar um profissional particular. Esses não podem ―pular o muro‖ para o lado dos ―convênios‖. Tem uma porção de gente que tem convênio, mas que, em virtude do convênio não cobrir determinados procedimentos, pula para o lado do SUS para conseguir remédios, exames, cirurgias e outros tipos de tratamentos. Só para exemplificar, cem por cento dos mais de 15.000 mil transplantes que são feitos no Brasil são realizados com recursos do SUS; oitenta por cento das mais de 90 mil Terapias Renais Substitutivas são pagas pelo SUS. Esse fato, por si só, determina profundas desigualdades no acesso aos serviços de saúde em nosso país. Mas nem sempre a política de saúde no Brasil foi assim.

Sem querer voltar muito na história, podemos dizer que do Império até a Velha República as questões sociais (inclusive a saúde) eram tratadas como questão de polícia e de ―misericórdia‖. Daí o nome: Santa Casa de Misericórdia. A única preocupação do Estado brasileiro nessa época era com relação às doenças endêmicas (malária, febre amarela, chagas, dengue, leishmaniose, entre outras) que atrapalhavam o nosso modelo econômico agro-exportador. A Política de Saúde imprimida pelos sucessivos governos desse tempo era chamada de campanhista-sanitária. Tratava-se de arregimentar um exército de homens para saírem sertão afora e pelos poucos centros urbanos existentes no país, jogando veneno nas casas e matando mosquitos (vetores das doenças). Como você pode ver a situação não mudou muito até os nossos dias.

A partir de 1930, com a primeira posse do presidente Getúlio Vargas, o Brasil busca entrar na rota da industrialização. O processo de industrialização, a fim de que possa dar lucro para os capitalistas, precisa de muita gente, de mão-de-obra abundante (exército industrial de reserva – muita gente precisando de emprego sem que haja trabalho para todo mundo) para que, dessa forma, os gastos com os salários dos trabalhadores sejam os mais baixos possíveis. Portanto, com o início da industrialização no Brasil se deu, paralelamente, a formação e o crescimento dos grandes centros

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urbanos. Começam aparecer as grandes cidades, com todos os seus problemas, no mapa geográfico brasileiro. O Brasil que até então era um país rural, se transforma cada vez mais num país urbano.

Nos grandes aglomerados urbanos a classe trabalhadora começa a se organizar (muitos dos trabalhadores que tocaram as nossas indústrias no início eram estrangeiros, já conheciam e lutavam pelos seus direitos), fazer greves e a reivindicar. A Lei do Salário Mínimo, a CLT, entre outras, são conquistas desse período. Dentro desses movimentos reivindicatórios, o direito aos serviços de saúde passa a ganhar força. Os trabalhadores sabem e sentem que sua força de trabalho só vale se for hígida e saudável. Perder a saúde sem chance de recuperá-la é o mesmo que perder a oportunidade de continuar sobrevivendo, de sustentar a família. ―Entregando os anéis sem perder os dedos‖ (ditado da época) o governo de Getúlio cria os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que passaram a garantir para parcelas dos trabalhadores urbanos (IAPI, IAPC, IAPB, IAPTEC etc.) aposentadoria, pensões, auxílio-doença, auxílio-acidente e serviços de assistência à saúde. Veja que não foi a totalidade da população brasileira que teve esses direitos, mas somente aquelas camadas de trabalhadores consideradas importante para o desenvolvimento do país naquele momento. Os trabalhadores rurais mais para frente tiveram o FUNRURAL, enquanto a grande maioria dos brasileiros era tratada como indigente (não-gente). Para esses zés-ninguém a saúde continuava sendo uma questão de misericórdia alheia.

Esse período de 1930 até 1964 foi de aumento da massa de trabalhadores coberta pelos IAP‘s e alavancou todo crescimento da medicina privada (medicina de grupo) no Brasil, uma vez que os trabalhadores e seus familiares acessavam majoritariamente os serviços de saúde através de convênios dos Institutos com médicos, ambulatórios e hospitais privados. Outra forma de acessar os serviços era por meio de ambulatórios e hospitais públicos construídos pelo governo nas grandes cidades, principalmente Rio de Janeiro, então capital do Brasil. A privatização dos serviços de saúde foi o jeito que o Estado brasileiro elegeu para restaurar a força de trabalho do operariado urbano. A medicina privada cresceu em nosso país à sombra dos recursos do Estado por intermédio da contribuição compulsória dos trabalhadores e empregadores aos IAP‘s.

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Com o golpe militar de 1964 se instaura um processo de centralização ditatorial das questões políticas, sociais e econômicas no Brasil. Dentro dessa lógica, todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões foram centralizados num só, agora comandado pela burocracia estatal: O INPS. Sob o governo militar o INPS foi transformado em Ministério da Assistência e Previdência Social (MPAS), em 1974. O Ministério foi dividido em duas grandes repartições: 1) O INPS para tratar das questões de aposentadoria, pensões e auxílios e 2) O INAMPS (Instituto Nacional da Assistência Médica da Previdência Social) que passou a cuidar exclusivamente da assistência à saúde dos trabalhadores com ―carteira assinada‖. Toda crise de caixa da previdência era resolvida à custa de aumento dos descontos dos trabalhadores (começou em 2% do salário, chegando a 10%), segundo as receitas econômicas dos economistas fardados Delfin Neto e Roberto Campos. Muito dinheiro da previdência foi desviado para outros fins: Projeto Nuclear Angra dos Reis, Ponte Rio Niterói, Transamazônica (só para citar os mais conhecidos).

Em função do modelo de atenção à saúde adotado sob o comando do complexo médico-industrial (indústrias de equipamentos médicos e de medicamentos em conjunto com a medicina de grupo), centrado no hospital, na produção excessiva e muitas vezes desnecessárias de procedimentos laboratoriais, na prescrição abusiva de medicamentos, no desvio de verbas para outras finalidades e na sangria de recursos pela corrupção institucionalizada, a Previdência entra em crise em 1980. Contribuiu sobremaneira para essa crise a recessão econômica que assolou o país por um logo período (década perdida), levando milhares de trabalhadores ao desemprego e ao desespero, ao trabalho precário, ao serviço sem carteira assinada. Soma-se a esse processo de reestruturação conservadora do mundo do trabalho a automação e a incorporação de tecnologias microeletrônicas (modelo japonês de produção) poupadoras de mão-de-obra. Com a diminuição do número de trabalhadores que contribuíam com a Previdência e mais as mazelas do sistema previdenciário, não deu outra: A Previdência quebrou.

Você deve estar se perguntando: A saúde não deveria ser assunto do Ministério as Saúde? Por que só se falou até agora em Saúde e Previdência Social? As respostas a essas perguntas revelam outras peculariedades da Política de Saúde que durou no Brasil até a Constituição Federal de 1998, quando foi fundado o SUS. Vou me deter em apenas duas dessas particularidades. A

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primeira diz respeito ao fato de que no nascedouro das ações do Estado no campo da saúde elas ficaram restritas às questões sanitárias (saneamento do meio para permitir o avanço das nossas fronteiras agrícolas e extrativistas, combatendo vetores de doenças). Ou seja, as ações de saúde já nasceram divididas, fragmentadas: o Estado cuidava das ações sanitárias e a medicina particular e filantrópica cuidava dos enfermos. Quando o Estado brasileiro decidiu garantir assistência à saúde às pessoas, fez isso de uma forma restrita (somente protegeu os trabalhadores ligados aos transportes — importantes para economia agro-exportadora da época, uma vez que eles eram responsáveis em levar os produtos do sertão para os portos). E mais: o instrumento que o Estado brasileiro utilizou para cobrir esses trabalhadores com assistência à saúde foi o mesmo utilizado para garantir previdência (aposentadoria, pensões e auxílios). Em 1923 foi aprovada a Lei Eloy Chaves que criou as Caixas de Aposentaria e Pensões (CAP‘s), embrião dos IAP‘s que descrevemos nas páginas anteriores desse texto. Portanto, no Brasil, o direito aos serviços de saúde para uma parcela restrita de trabalhadores nasceu atrelado à lógica da previdência: SÓ TEM DIREITO QUEM CONTRIBUI. Essa é a lógica do seguro: PRIMEIRO PAGO, DEPOIS ADQUIRO O DIREITO DE USUFRUIR. Ou seja, o Estado brasileiro tratou (e ainda trata) a saúde de uma forma fragmentada, restrita (só alguns têm direito ao acesso) e não-universal.

O segundo aspecto da história das Políticas de Saúde no Brasil refere-se, justamente, à criação do Ministério da Saúde. O Ministério da Saúde foi criado posteriormente às instituições da previdência em 1930, através do decreto presidencial de Getúlio Vargas, com o nome de Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Pública. O nome, por si só, já é bastante ilustrativo: Ministério dos Negócios... Em 1937, passou a se chamar Ministério da Educação e Saúde. O fato de a saúde aparecer grudada à educação revela um pouco sobre as idéias e as ações desenvolvidas por esse Ministério.

Enquanto a população trabalhadora, ligada aos setores urbanos mais dinâmicos da economia brasileira, estava vinculada aos IAP‘s em relação ao acesso à assistência médica individual e à previdência social, a grande massa de brasileiros moradores do campo, das pequenas corruptelas e inseridos no mercado marginal de trabalho ficava sob a responsabilidade dos serviços sanitários ligados ao Ministério da Educação e Saúde e aos Departamentos de Saúde estaduais. A lógica era a de garantir a reprodução das classes subalternas (estoque de mão-de-obra para a indústria e serviços) por intermédio de ações restritas ao programa materno-infantil, de combate à tuberculose, hanseníase e às campanhas de vacinações. Desse modo, um verdadeiro ―cordão sanitário‖ entre as classes ricas e as classes pobres (vistas como potencialmente perigosas e infectadas) era construído e estendido nos espaços urbanos esquadrinhados (bairros de pobre, bairros de ricos, zonas de comércio, distritos industriais etc.). O componente ―educativo‖ ficava a cargo dos programas de

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saúde escolar, cujo objetivo único era o de passar noções de higiene e valores de ―branqueamento da raça‖ disseminados, na época, pelo nazi-facismo europeu incrustado na cabeça e na alma de setores da burguesia nacional. Não é por acaso que o Ministério da Saúde sempre foi o ―primo pobre‖ quanto comparado aos recursos alocados no Ministério da Previdência. Um antigo e dos bons sanitaristas que tivemos chamado Carlos Gentile de Mello denominou essa dicotomia institucional existente no Brasil para tratar da saúde de ―O Muro da Vergonha‖: para os trabalhadores com carteira assinada o Ministério da Previdência provia a ―medicina curativa‖ (leia-se: lucrativa), e para as camadas marginalizadas o Ministério da Saúde oferecia a ―medicina preventiva‖ (leia-se: tudo aquilo que a medicina privada não tem interesse, uma vez que não dá lucro).

O MOVIMENTO PELA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA: as raízes do SUS

Os anos de 1980, apesar de os economistas tê-los considerados como uma ―década perdida‖ (esse profissionais, com raríssimas exceções, são pouco afeitos a qualquer tipo de romantismo), foram anos aquecidos. Marcaram o aparecimento de novos personagens-equilibristas na corda bamba da cena política brasileira. Tudo o que já havia sido antecipado no epílogo dos anos 70 — com a ―volta do irmão do Henfil‖ (e tantos outros regressos), com os ―os novos quilombos de zumbi‖ no ABCD paulista, com as Comunidades Eclesiais de Base botando fé na Teologia da Libertação (finalmente a igreja brasileira faria sua opção pelos oprimidos), as lutas das mulheres, as mobilizações contra a carestia e com tantos outros pequenosgrandes (é junto mesmo e não precisa corrigir) movimentos fora da ordem — adentra 1980, como a Libertè de Delacroix, tremulando a bandeira da redemocratização: Diretas Já! Até o futebol da ―pátria de chuteiras‖ respirou por pouco tempo os ares da liberdade via ―Democracia Corinthiana‖: Viva o Dr. Sócrates Brasileiro - Craque de Bola! É com esse clima e nesse contexto que a Política de Saúde instituída no Brasil vai ser questionada e reformada. A crise da Previdência, os quebra-quebras nas filas dos postos do INAMPS e o descontentamento geral da nação com o governo militar deram um grande empurrão para que isso acontecesse.

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Vários projetos de reforma do sistema de saúde brasileiro disputavam espaços na mídia, nas universidades, no meio do povo e nas instituições do governo. Com a derrota da emenda Dante de Oliveira em 1984 (não conseguiu os 320 votos mínimos necessários — 65 deputados federais votaram contra, três se abstiveram e 113 fugiram do plenário do câmara), o sonho de eleger o presidente da república, acalentado pela maioria da população brasileira (segundo o IBOPE, 84% da população era favorável à aprovação da emenda) ficou em suspenso. Paulo Maluf e Tancredo Neves foram, em 1985, para mais uma eleição indireta através do Colégio Eleitoral (seria a última). Tancredo ganhou a eleição, mas não chegou a tomar posse, vindo a falecer no dia 21 de abril de 1985. Seu vice, José Sarney, assumiu a presidência e coordenou o processo de redemocratização do país, mesmo tendo apoiado os militares durante vinte anos.

Um dos principais pontos da agenda de redemocratização era a convocação de uma Assembléia Nacional Constituinte para rever e adequar a nossa Constituição Federal (escrita sob a batuta dos fuzis) aos novos ventos. Eleger o presidente e criar uma nova institucionalidade no país, onde as questões dos direitos de cidadania fossem levadas em conta, eram os grandes temas da reforma constitucional. É aí que entra em cena o Movimento Pela Reforma Sanitária Brasileira.

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A aprovação da nova constituição tinha data marcada: 1988. Vários atores sociais (movimento popular, profissionais de saúde, estudantes, partidos políticos, sindicatos, empresas de medicina de grupo, indústria de equipamentos médicos e de medicamentos, representantes de hospitais, um montão de gente e de grupos de interresses) se organizaram, formataram seus planos, armaram lóbis, construíram alianças com a finalidade de emplacar o seu projeto de saúde na Lei máxima do país. Tinha projeto para todos os gostos. Gente defendendo a privatização total dos serviços, outros argumentando a favor da estatização, vários querendo somente continuar mantendo ―a boquinha‖ à custa do Estado e muitos — de todas as cores, matizes políticas, crenças, orientações e tribos — queriam a Saúde, ter saúde, finalmente pública, partilhada sensivelmente com e entre todos. Esses últimos se fizeram presentes na VIIIª Conferência Nacional de Saúde (marco do Movimento Pela Reforma Sanitária Brasileira), convocada pelo Ministério da Saúde em 1986, na capital federal.

Ao final da Conferência, foram aprovados os grandes princípios e diretrizes de um novo Sistema Nacional de Saúde a ser defendido na Assembléia Nacional Constituinte. O primeiro deles se refere à convicção de que a Saúde é um bem inalienável, intimamente ligado ao direito de viver com qualidade e que, portanto deve ser garantido a todo cidadão (princípio da UNIVERALIZAÇÃO). O segundo diz respeito ao seu caráter público: A RESPONSABILIDADE DE GARANTIR ESSE DIREITO DE TODOS É DO ESTADO (entende-se: governo federal, estados e municípios). O terceiro princípio trata do conceito de saúde. Nesse aspecto, o conceito

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pintado nas telas dos anais da VIIIª CNS retrata a amplitude do tema. É quase um manifesto revolucionário:

“A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida”.

A saúde como conquista, como CONCEITO AMPLIADO, resultante de outras políticas públicas (alimentação, habitação, educação, trabalho, emprego e renda, acesso e posse da terra etc.), e não meramente encarada e tratada como uma questão biomédica é disso que se trata: ―A gente não quer só comida. A gente quer comida, diversão e arte /.../, saída para qualquer parte‖ (Titãs). A quarta diretriz marca a necessidade dos serviços e dos profissionais incorporarem a INTEGRALIDADE da atenção. A integralidade engloba desde a promoção, prevenção, tratamento até a reabilitação da saúde. Diz respeito também ao fato de que os serviços de saúde devem cuidar das pessoas e também intervir sobre os determinantes dos processos coletivos de adoecimentos (nas condições de trabalho, saneamento, no meio ambiente, nos espaços urbanos, entre outras). O cuidado integral com a saúde das pessoas implica no exercício de uma clínica ampliada — no dizer do professor Gastão Wagner —, onde os profissionais de saúde trabalham uma escuta acolhedora frente às pessoas que os procuram, estabelecendo vínculos solidários com todo tipo de sofrimento e co-responsabilidades nos projetos terapêuticos a fim de proporcionar todos os meios científicos e técnicos disponíveis para se curar, cuidar, prevenir, promover, reabilitar, enfim, trazer felicidade. Ninguém expressou melhor do que o Chico Buarque, na sua música ―Todo Sentimento‖, esse trabalho trabalhoso de cuidar e de respeitar a alteridade radical do outro: ―Que recolhe todo sentimento e bota no corpo uma outra vez‖. E por aí vai: ―Prometo te querer até o amor cair doente, doente...‖. Deu uma vontade de tocar a música inteira no meu violão:

Preciso não dormir Até se consumar O tempo da gente Preciso conduzir Um tempo de te amar Te amando devagar e urgentemente Pretendo descobrir No último momento Um tempo que refaz o que

desfez Que recolhe todo sentimento E bota no corpo uma outra vez Prometo te querer Até o amor cair Doente, doente Prefiro então partir A tempo de poder A gente se desvencilhar da gente

Depois de te perder Te encontro com certeza Talvez num tempo da delicadeza Onde não diremos nada Nada aconteceu Apenas seguirei Como encantado ao lado teu.

(Todo Sentimento: Chico Buarque)

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O quinto princípio é definido por uma palavra que geralmente habita o jargão jurídico: EQUIDADE. Entre tantos significados, ela quer dizer que devemos ter direitos iguais, respeitando as diferenças de cada um. Parece maluco isso, mas não é. Nós, seres humanos, pertencemos a uma mesma espécie, classificada como homo sapiens, portanto, somos iguais em muitas coisas e parecidos em tantas outras. Entretanto, somos profundamente diferentes uns dos outros quando se trata de levar em conta nossas culturas, nossos valores, nossas orientações sexuais, crenças, as questões de gênero e por aí afora. Temos direito de ser e de ser tratados de jeitos diferentes, mas de forma igualitária. As diferenças étnicas, religiosas, de gênero, geracionais, sexuais devem ser respeitadas, ou melhor, devem ser acolhidas. Por outro lado, as desigualdades sociais, de renda, de acesso à educação, à saúde, entre os direitos dos homens e das mulheres, todas essas e muitas outras, devem ser superadas, devem ser combatidas com muita indignação. Caetano Veloso, na sua canção ―Uns‖, entoa um elogio às diferenças humanas:

Uns Caetano Veloso Uns vão Uns tão Uns são Uns dão Uns não Uns hão de Uns pés Uns mãos Uns cabeça Uns só coração Uns amam Uns andam Uns avançam Uns também Uns cem Uns sem Uns vêm Uns têm Uns nada têm Uns mal Uns bem Uns nada além Nunca estão todos Uns bichos Uns deuses Uns azuis Uns quase iguais Uns menos Uns mais Uns médios Uns por demais Uns masculinos Uns femininos Uns assim Uns meus Uns teus Uns ateus Uns filhos de Deus Uns dizem fim Uns dizem sim E não há outros.

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A EQUIDADE é o princípio da justiça, que, no caso da saúde, deve levar em conta as necessidades e as singularidades de cada pessoa. Podemos dizer também que a EQUIDADE se refere ao fato de que todos têm direito ao acesso às tecnologias apropriadas de prevenção, de cura, de cuidado e de reabilitação existentes nos serviços de saúde — da vacina ao transplante, se necessário for.

A sexta diretriz trata da PATICIPAÇÃO. A decisão do que fazer, aonde fazer, como fazer, para quem fazer deve passar pelo CONTROLE SOCIAL. Ou seja, os usuários dos serviços de saúde, os profissionais que neles trabalham e os gestores devem decidir democraticamente sobre os rumos das políticas de saúde no âmbito do país, dos estados e das cidades. Mais ainda: todos os recursos federais, estaduais e municipais destinados à saúde devem ser alocados em uma conta bancária (Fundo Municipal, Estadual e Federal de Saúde) a fim de ser orientados e fiscalizados pelos cidadãos quanto ao seu uso e destino. Os principais instrumentos de participação social, criados posteriormente à promulgação da constituição de 1988 através da Lei 8.142/90, são as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde, ambos com presenças nos municípios, nos estados e na federação. Esses órgãos de controle da população e dos trabalhadores da saúde são paritários (metade dos membros deve ser usuários eleitos pelos seus pares, 25% representa os profissionais de saúde e os outros 25% os gestores institucionais dos serviços de saúde) e deliberativos (aprovam ou não prestações de contas, entre outras decisões relevantes à saúde), conforme determinação legal. Aliás, com anda o Conselho de Saúde da sua cidade, do seu bairro? Quando, onde ele se reúne e o que ele discute? Você ficou sabendo e participou da Conferência de Saúde da sua cidade?

Os outros princípios e diretrizes aprovados na assembléia final da VIIIª CNS — é claro, após longos debates acalorados (construir democracia dá trabalho) — cuidam das formas de gestão, gerenciamento, administração dos serviços e do como deve ser organizada a Rede de Atenção à Saúde. A gestão passa a ser descentralizada para os estados e municípios. A organização da Rede de Atenção à Saúde deve partir de cada realidade local e se conectar aos serviços com abrangência regional. A REGIONALIZAÇÃO dos serviços de saúde é a forma de garantir que todas as pessoas sejam atendidas, uma vez que, em nosso país, os municípios, na sua grande maioria, são pequenos e necessitam do apoio assistencial dos municípios maiores. O que todos devem ter é uma atenção básica (rede de postos, centros de saúde, saúde da família) de qualidade e que seja capaz de resolver grande parte dos problemas individuais e coletivos de saúde da sua população. Para que isso ocorra, essa rede tem que atuar integrada aos serviços de maior complexidade (ambulatórios de especialidades, hospitais, centros de diagnósticos, serviços de urgência e emergência, entre outros).

Como você pode ver o pessoal que participou da VIIIª CNS, em 1986, pensou em quase tudo e levou suas idéias para serem debatidas na Assembléia Nacional Constituinte de 1988. Fazer

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política, entre outras coisas, é ter a capacidade de construir um projeto que seja capaz de apaixonar e convencer mais gente de que o ―impossível hoje pode ser possível amanhã‖. Não foi uma tarefa fácil esse trabalho de ―convencimento‖. Muitos interesses estavam em jogo na aprovação do texto constitucional. Ao final, depois de muitas idas e vindas, acordos e desacordos, foi inscrito pela primeira vez na Constituição da República Federativa do Brasil a SAÚDE COMO DIREITO UNIVERSAL:

Seção II

DA SAÚDE

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:

I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º;

II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios;

III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.

§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos,

estabelecerá:

I - os percentuais de que trata o § 2º;

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II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais;

III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal;

IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.

§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação.

§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias.

§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

De 1988 até hoje, muita coisa foi implantada e muitas ainda estão na gaveta. Tirar o SUS da letra fria da lei e realizá-lo na vida concreta das pessoas que a ele recorre é o verdadeiro trabalho necessário e que está expresso na epígrafe desse texto:―Uma coisa é por idéias arranjadas, outra é lidar com um país de pessoas, de carne e sangue, de mil-e-tantas misérias... Tanta gente – dá susto de saber – e nenhum se sossega: todos nascendo, crescendo, se casando, querendo colocação de

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emprego, comida, saúde, riqueza, ser importante, querendo chuva e negócios bons‖ (Guimarães Rosa, Grande Sertão: veredas).

O SUS continua no seu fazer-se por intermédio da ação política de múltiplos autores-atores que buscam inseri-lo na concretude da vida, enquanto outros-muitos, em contraposição, o deseja ―pobre para os pobres‖ (―Para os pobres, os lugares são mais longe‖).1 Não existe ação política sem uma imagem a ser sonhada. A participação política não acontece do nada. Assim é que foi com o Movimento Pela Reforma Sanitária Brasileira: no linguajar do Guimarães, ―era uma viagem inventada no feliz‖. Agora, é tempo de reavivar essa ―dança‖ de celebração da vida e da saúde que Matisse vive nos convidando a entrar.

Grande sertão, esse, onde acontecem as veredas do SUS. Qualquer dia, o encontramos quase pleno, quase íntegro, navegando entremeio-a-meio da terceira margem do rio. Canoa acima, canoa abaixo e a imensidão...

São José do Rio Preto, 23 de dezembro de 2011.

*José Carlos Cacau Lopes é médico sanitarista, professor de Saúde Coletiva da Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto/SP, aprendiz de poeta, de cozinheiro, tocador de viola e violão. É autor dos livros ―A Voz do Dono e o Dono da Voz: trabalho, saúde e cidadania no cotidiano fabril‖ e ―Quasepoemas‖, ambos publicados pela Editora Hucitec/SP.

1 - Guimarães Rosa: Sorôco, sua mãe, sua filha.